肿瘤药敏检测申请单    编号：  　　　　 医院　　　　　　科室  手术日期：　　年　　月　　日  患者姓名    性别  □ 男  □ 女  年龄    HBsAg      ＋    －  HIV        ＋    －  HCV        ＋    －  TPA        ＋    －  临床诊断    病理诊断    转移情况  □ 无    □ 有  转移部位：  取样部位  □ 原发灶  □ 转移灶  □ 淋巴结  □ 胸水  □ 腹水  建议方案    主治医师 （签字）  患者或家属 （签字）  接样技师 （签字）  收样日期：      年   月   日